ADHD - Nedostatak pažnje sa hiperaktivnošću

ADHD i škola – Problem procene normalnosti u „nenormalnom“ okruženju

ADHD dijagnoza rezultat je netolerancije škola prema normalnoj ljudskoj različitosti

Prema poslednjim podacima, oko 7% dece u SAD u uzrastu od 4 do 17 godina, ima dijagnostifikovan ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – Nedostatak pažnje sa hiperaktivnošću). Takođe, u istim izveštajima se navodi da je ovaj poremećaj tri puta češći kod dečaka nego kod devojčica, to znači da otprilike 12% dečaka i 4% devojčica ima ovu dijagnozu. Milslite o tome. Dvanaest posto dečaka, to je približno jedan dečak na svakih osam kome je neki lekar koristeći zvanične kriterijume za dijagnozu Američkog udrženja psihijatara utvrdio da ima ovaj mentalni poremećaj.

Da su korišćene samo ocene nastavnika, ovi brojevi bi bili još veći. U jednoj studiji u kojoj je bilo uključeno 16 različitih škola i više od tri hiljade dece, nastavnici su popunjavali standardnu ADHD dijagnostičku listu ponašanja đaka u školi. Prema toj studiji i podacima koje su dali nastavnici, 23% dečaka u osnovnim školama i 20% dečaka u srednjim školama bi imalo dijagnozu ADHD-a. Kakvo neverovatno otkriće. Prema ocenama nastavnika, čak četvrtina dečaka u osnovnoj školi i petina u srednjoj imaju mentalni poremećaj, ADHD.

ADHD fundamentalno predstavlja problem prilagođavanja školi

Šta znači imati ADHD? U osnovi, to je neuspeh prilagođavanju uslovima standardnog školovanja. Većina dijagnoza ADHD-a proizilazi iz procena nastavnika. U tipičnom slučaju, dete konstantno zadaje muke nastavnicima – ne obraća pažnju, ne završava svoje zadatke, remeti odeljenje svojim konstantnim pomeranjem, verbalnim ispadima – kao rezultat toga, nastavnik sugeriše roditeljima da se obrate lekaru i provere da li njihovo dete ima ADHD. Koristeći standardne dijagnostičke liste, lekar uzima u obzir i ocene nastavnika i roditelja u vezi ponašanja deteta. Ukoliko su ove ocene u skladu sa definisanim kriterijumima, postavlja se ADHD dijagnoza. Detetu se daju odgovarajući lekovi, i kao rezutat, ponašanje deteta u školi se popravlja. Đak počinje da sluša nastavnike, ne ometa časove, a roditeljima je lakše. Lek funkcioniše.

Dijagnostički kriterijumi za ADHD, kako je to propisalo Američko udruženje psihijatara u svom priručniku za dijagnostiku, se odnose pre svega na ponašanje u školi. U priručniku se navodi devet oblika ponašanja koja se odnose na nedostatak pažnje i još devet koji se odnose na hiperaktivnost i impulsivnost. Ukoliko dete pokazuje najmanje 6 od ovih devet u odgovarajućoj meri i u dužem vremenskom periodu, onda se određuje da dete ima jednu ili drugu verziju ADHD-a. Zavisno koji set kriterijuma se ispunjava, detetu se uspostavlja dijagnoza ADHD-a – „pretežno nedostatak pažnje“ tip, ADHD – „pretežno hiperaktivni“ tip ili ADHD – „kombinovani“ tip.

Evo kompletne liste kriterijuma prema priručniku Američkog udruženja psihijatara:

Nepažnja

1.    Često ne obraća pažnju na detalje i pravi nemarne greške u svojim zadacima, školi i drugima aktivnostima;
2.    Često ima problem da održi pažnju na zadatke i obavljanje aktivnosti;
3.    Često ne sluša kada mu se direktno obraća;
4.    Često ne prati uputstva i ne završava svoje školske zadatke, poslove i obaveze na radnom mestu (ne zbog opozicionog ponašanja ili nerazumevanja uputstava);
5.    Često ima problem organizovanja aktivnosti;
6.    Često izbegava, ne voli ili ne želi da radi stvari koje zahtevaju dosta mentalnog napora u dužem vremenskom periodu (kao što su školski ili domaći zadaci);
7.    Često gubi stvari potrebne za zadatke ili aktivnosti (npr. igračke, školsku opremu, olovke, knjige, pribor);
8.    Često mu nešto lako odvuče pažnju;
9.    Često je zaboravan u svakodnevnim aktivnostima;

Hiperaktivnost i impulsivnost

1.    Često se vrpolji na svom mestu, maše rukama, nogama;
2.    Često ustaje sa svog mesta kad se očekuje da sedi mirno;
3.    Često trči naokolo ili se penje tamo gde je to neprimereno i kad je neprimereno;
4.    Često ima problem da se igra ili da uživa u slobodnim aktivnostima;
5.    Često je „spreman za pokret“ ili često reaguje kao „da ima ugrađen motor“;
6.    Često preterano priča;
7.    Često odgovara i pre nego se postavi pitanje;
8.    Često ima problem da čeka svoj red;
9.    Često prekida ili se nameće drugima (prilikom razgovora ili igre);

U redu, nakon čitanja ove liste ko je iznenađen da toliko dečaka ima dijagnozu ADHD-a i da nastavnici iniciraju ovaj proces dijagnoze. Kako je to zgodno da imamo zvaničnu dijagnozu za decu koja ne sede mirno na svojim mestima, ne obraćaju pažnju na nastavnika, ne izvršavaju dodeljene zadatke, govore preko reda i izbrbljaju odgovor pre nego im se postavi pitanje. Nekad su se oni nazivali „nevaljalim“ uz mrštenje ili uz osmeh sa konstatacijom da će „deca uvek biti deca“ ili „dečaci su dečaci“, ali sada znamo da oni, iz bioloških razloga, imaju mentalni poremećaj. I „čudo nad čudima“ čak imamo i efektivan tretman za to. Možemo da im damo moćni lek – kombinacija metilfenidata i amfetamina, od kojih oba imaju slične efekte na mozak kao kokain (ali bez euforije) i koji su, iz dobrih razloga, nelegalni za upotrebu osim ako nemate dijagnozu mentalnog poremećaja ili imate recept. Lek deluje. Deca postaju pokornija i upravljanje odeljenjem postaje lakše.

Najčešći podtip ADHD-a je tip „pretežni nedostatak pažnje“. Ovo je poremećaj koji je poznat i kao ADD. Visoko poštovani pedijatar sa Jejla koji leči decu sa ADHD poremećajem lekovima ima zanimljivu konstataciju: „Veliki deo dece sa dijagnozom ADHD-a bez hiperaktivnosti su veoma pametna i kreativna deca. Često mi se čini kako ova deca imaju svoje unutrašnje pozorište koje je mnogo interesantnije i bogatije od spoljnog „pozorišta“ u učionici i ona, prirodno, više posvećuju pažnju njemu, nego učionici. Pravo rešenje ovog problema bi trebalo da se nađe na nivou škole, ali ja tu ne mogu da imam značajnijeg uticaja. Ono što mogu je da pomognem deci da se koncetrišu i da vrate pažnju na učionicu.“

Zašto toliko dece ima problem prilagođavanja školi?

Ništa slično nije postojalo u dugom periodu evolucije, u kojem smo mi formirali našu ljudsku prirodu. U školi se od dece očekuje da sede mirno u svojim stolicama, da slušaju svoje nastavnike koji pričaju o stvarima koje ih posebno ne interesuju, da čitaju ono što im se kaže, da pišu i da ponavljaju memorisane informacije na testovima. Praktično tokom celog toka ljudske istorije, deca su sama bila odgovorna za svoje obrazovanje. Učili su prateći svoje unutrašnje, instiktivne vodiče, koji su ih navodili da postavljaju bezbroj pitanja (njihova sopstvena pitanja, ne tuđa), da razgovaraju sa drugima kao ravnopravni partneri, da aktivno istražuju svoj svet i da vežbaju veštine koje su od presudnog značaja za njihovu kulturu kroz samostalno režiranu igru u mešovitim starosnim grupama.

Gledano iz ove perspektive, uopšte ne čudi da mnoga deca ne uspevaju da se prilagode školskom okruženju, što dovodi do ADHD dijagnoze. Sva normalna deca imaju neke teškoće u prilagođavanju školi. Nije prirodno za decu (ili bilo kog drugog) da sedi toliko dugo, da ignoriše svoja prava pitanja i interese, toliko vremena radeći tačno ono što im se kaže. Mi ljudi smo visoko prilagodljivi, ali ne i beskonačno prilagodljivi. Moguće je da pomeramo naše okruženje toliko van granica normalnosti da mnogi članovi društva prosto ne mogu da se prilagode, a to se desilo i sa školama. Nije čudno da su stope rasta dijagnostifikovanog ADHD-a naglo porasle 1990-ih, iste decenije kad su škole postale restriktivnije nego ranije, kada su postali zastupljeni testovi sa visokim ulozima, kad su smanjeni odmori, kad su nastavnici počeli da predaju prema standardizovanim testovima i svi moraju da ih polože inače će i nastavnici izgubiti posao.

Nedovoljna tolerancija školskih sistema prema normalnoj ljudskoj različitosti

Zašto se neka deca bolje prilagođavaju školi od drugih? Odgovor na to pitanje leži u biologiji – normalnoj, ne nenormalnoj biologiji. Iz dobrih evolutivnih razloga, pripadnici naše vrste variraju genetski na načine koji stvaraju različitost u ličnostima. Ljudi su oduvek živeli u zajednicama i zajednice, kao i individue u njima, imaju koristi od različitosti. Dobro je da su neki ljudi relativno uzdržani dok su neki impulsivni, da su neki relativno pasivni, a drugi aktivniji, da su neki oprezniji, a drugi hrabriji i tako redom. Ovo su neke od dimenzija koje određuju normalnu ličnost. U situacijama kada su ljudi slobodni, oni pronalaze načine da se ponašaju i uklope u skladu sa svojom biološkom prirodom, čime stvaraju jedinstveni doprinos svojoj zajednici. Normalna ljudska okruženja uvek imaju više različitih „niša“ koje ljudi zauzimaju i ljudi koji su slobodni, prirodno je da će odabrati one „niše“ gde se osećaju srećno i komotno, „niše“ koje su najviše u skladu sa njihovom biološkom prirodom.

Ali škole, posebno danas, nemaju različite „niše“. Od svakog se očekuje da radi istu stvar, u isto vreme, na isti način. Svako mora da položi određene testove. Neki ljudi, reklo bi se većina, imaju ličnost koja im omogućava da se dovoljno dobro prilagode školskom okruženju, tako da mogu da polažu testove i ponašaju se na načine koje nastavnici tolerišu. Škola može negativno da utiče i na njih, ali taj uticaj nije tako očigledan. On može da se manifestuje kroz određeni nivo anksioznosti, umerenu depresiju, cinizam, prigušivanje samoinicijative i kreativnosti, ali školski sistem sve to može da apsorbuje. Te karakteristike se smatraju „normalnim“. Ukoliko ne postanu ekstremne, ne dobija se nikakva dijagnoza. Ali deca čija priroda im ne dozvoljava da se uklope u sistem, dobijaju ADHD dijagnozu. I većinom su to dečaci.

Jedna od bioloških karakteristika koja stvara predispoziciju za ADHD u školskom okruženju jeste očigledno, Y hromozom. Iz evolutivnoh razloga, dečacii su, u proseku, više fizički aktivni, više su avanturističkog duha (u smislu preuzimanja rizika), impulsivniji su i manje kompatibilni od devojčica. Normalna distribucija ovih osobina postoji i kod dečaka i kod devojčica. Postoje preklapanja osobina, ali distribucija svakako nije identična. „Otpadak“ kod ove distribucije koji dovodi do ADHD dijagnoze jesu oko 12% dečaka i 4% devojčica. U drugom okruženju, kad bi ovi dečaci i devojčice sami birali svoje „niše“, većina te deca bi bila potpuno u redu.

Ilustrativna priča

Evo jedne istinite priče za ilustraciju navedenog. Radi se o jednom mladom čoveku koji je tokom svojih školskih dana bio veoma zabavan, razigran, veoma impulsivan i zadavao je velike probleme svojim nastavnicima. Retko je završavao svoje školske zadatke i stalno je ometao nastavu. Nije mogao da se fokusira na školske lekcije i delovalo je da ne može da se suzdrži da kaže ono što mu je na umu, umesto ono ga što je trebalo da kaže. Njegovi roditelji su redovno pozivani u školu na konsultacije. Kada su školski zvaničnici preporučili da se dečak odvede u bolnicu zbog eventualnog ADHD poremećaja, njegova majka koja je lekar i koja je znala da dugoročni efekti lekova koji se prepisuju za lečenje ADHD-a nisu poznati, odbila je da to uradi. Dečak je imao sve odlike ADHD-a „kombinovanog“ tipa i nema sumnje da bi mu to bilo i dijagnostifikovano, da je majka pristala. Zahvaljujući relativno blagom i razumnom pomoćniku direktora, dečak je prelazio iz razreda u razred iako nije uspevao da završi većinu svojih školskih zadataka, niti je uspevao da položi većinu testova. Završio je srednju školu sa jako lošim uspehom.

E onda počinje dobar deo života. Očigledno nije bio sposoban za fakultet, pa je proveo godinu dana stažirajući gde je otkrio da voli da kuva i da je dobar u tome. Radio je u restoranu neko vreme, a zatim je dobio preporuke da upiše kulinarsku školu, gde je voleo da radi i briljirao je. Sada, sa 22 godine, ima odličan posao kao pomoćnok šefa u veoma uspešnom restoranu. U tom ambijentu, gde se od njega očekuje da bude konstantno aktvivan, zauzet, mentalnu angažovan kako bi mogao brzo da odgovori na veliki broj zahteva, on blista. Pronašao je svoju „nišu“. Ništa nije naučio iz svog trinaestogodišnjeg formalnog obrazovanja, ali zbog svoje uzbujale ličnosti, škola ga nije uništila. Kad je konačno završio školu i bio slobodan da istražuje svoje interese u realnom svetu, pronašao je svoju „nišu“ i sada tamo cveta. Realan svet je, hvala bogu, mnogo drugačiji od škole.